Сверстать форму захвата http://joxi.ru/Q2KjXRph98YQ9m - код и стили
оригинал здесь, 4-й скролл http://lp.draganchuk.com.ua/
Основные моменты: размеры как у оригинала, бекграунд формы белый, при наведении на кнопку мышкой, кнопка должная "играть", как в оригинале.
Внимание, поля для ввода данных input type="text" !!! - на сайте, куда будет вставляться заготовка эти поля стилизованы по-своему, нужно предусмотреть, чтобы не было конфликта стилей.
Все непонятне моменты уточняйте.